【看病:50代⑦】⑯休職と傷病手当金

30代で初めて入院した時から、健保組合に何度も傷病手当金の支給申請をしていますが、すべて受給出来ています。

 

 

昔、厚生局の監査で「傷病手当金」「被扶養者認定」「第三者行為(交通事故ほか)」を特に厳しくみられた時代がありました。

理由は、加入者(本人・家族)から厚生局へ、「健保組合に対してのクレーム」で多いのがこの3つだからとの事でした。

確かに、裁判になるケースもあります。

 

勤務していた健保組合でも、弁護士さんから「傷病手当金」についての問合せは少なくありませんでした。

健保組合業務の中でも、「傷病手当金」「被扶養者認定」「第三者行為(交通事故)」は、通達や判例が多く申請書類もこまかくて、わかりにくいかもしれません。

 

現在、相談業務で多いのが傷病手当金です。

次の様に、勘違いをされている方もいます。

◎「風邪」は申請出来ない

◎「シフト勤務」の場合申請出来ない

◎「土日祝」は申請出来ない

◎「同病名」の場合治癒後でも申請出来ない

など

 

私も、複数の会社で経験があります。

「風邪はNG」

「土日祝は元々休みだからNG」

「シフト休は元々休みだからNG」

人事総務から「健保組合に傷病手当金の支給申請は出来ない。」と言われ、申請書を戻されました。

でも、元健保組合勤務と話しをしたら申請してもらえ、その後「全て支給」されました。

人事総務の方は「知らなかった…。」と驚いていました。

健保組合の方は「なぜか傷病手当金の申請が少ないんです…。」と話していました。

 

 

夫の傷病手当金については、私が直接「健保組合」と話をしていました。

「土日祝」・「同病名」でも、要件を満たしていたため受給出来ました。

 

夫の傷病手当金の担当者は、通達・判例に詳しい方でした。

「病院(ドクター)の医学的判断」のみによらず、「担当部署での就業状況」・「その後の症状経過」・「相当期間就業後の同病名再発で別個の疾病か」などを詳しく調査し、「社会通念上治癒したもの」と認められ、同病名でも支給されました。

 

私も健保組合時代、同様の審査をしていました。

「同病名だからダメ、支給出来ません。」と即答はしません。

支給してあげたいという気持ちがあります。

夫の健保組合と同様、「病院(ドクター)と話」をしたり、「職場の担当部署に状況確認」をしたり、「前症の受給時までレセプトを遡り確認」をして、判断していました。

 

勘違いをされている相談者様の共通点は、確認先が「健保組合」ではなく「勤務先」。

傷病手当金は通達・判例が多いため、「勤務先」に詳しい方がいらっしゃれば良いのですが、「詳しい病気の内容」など勤務先に話をしたくない事もあると思いますので、場合によっては直接「健保組合」に相談をしてみてもいいかもしれません。